גמלת סיעוד בכסף כשאין שירות זמין: מה קובע חוזר 1538
מתי אפשר לקבל את גמלת הסיעוד כולה בכסף במקום בשירותים, אילו מצבים מוכרים בחוזר 1538 של ביטוח לאומי, ומה צריך כדי לבקש זאת.
גמלת הסיעוד היא במהותה גמלת שירותים: ביטוח לאומי משלם לחברת סיעוד, והחברה שולחת מטפלת הביתה. אבל לא תמיד זה עובד. לפעמים אין מטפלת שמוכנה להגיע, לפעמים המצב הרפואי או הנפשי לא מאפשר, ולפעמים התנאים בבית מקשים.
לכן קובע החוק: כשאין שירותי סיעוד זמינים, אפשר לשלם את הגמלה בכסף. בפברואר 2021 פרסם אגף הסיעוד בביטוח לאומי את חוזר 1538, שמגדיר מתי זה קורה.
מה אומר החוק
סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי קובע שגמלת הסיעוד תשולם בכסף רק אם המוסד קבע שאין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לזכאי, או שלא סופקו לו שירותים. החוק מוסיף: אם השירותים זמינים אך הזכאי מסרב לקבל אותם ללא סיבה סבירה, רואים אותו כאילו קיבל אותם.
העקרונות שקובע החוזר
- "אין שירותים זמינים" הוא כלי לממש את הזכאות, ולא דרך לעקוף את אופי הגמלה.
- ההחלטה מתקבלת אחרי בחינה פרטנית: המצב האישי, המשפחתי, הרפואי והסוציאלי.
- העובד הסוציאלי בביטוח לאומי מעורב בהחלטה, ובמקרים רבים נדרש ביקור בית.
- ההחלטה יכולה להיות זמנית או קבועה. אישור קבוע ניתן כשמדובר במצב שלא צפוי להשתנות.
- אפשר לאשר גם גמלה חלקית בכסף, למשל כשמטפלת זמינה רק לחלק מהשעות.
- כשהגמלה ניתנת בכסף בגלל העדר שירות, נעשה מעקב, בדרך כלל לפחות פעם בשנה.
מצבים שהחוזר מכיר בהם
החוזר כולל טבלה של כ-20 מצבים. בין המצבים שבהם אפשר לאשר גמלה בכסף, בכפוף לתנאים:
- חברת הסיעוד לא מצליחה לשלוח מטפלת לכל השעות שהוזמנו, אחרי שמוצו הניסיונות. לפי החוזר, אחרי 3 נותני שירות שלא הצליחו לאתר מטפלת.
- הזכאי זקוק למטפלת מסוימת בגלל הסתמכות מקצועית, והמטפלת לא זמינה לכל השעות – עם אסמכתא מקצועית.
- הזכאי לא מוכן לקבל טיפול מזרים בגלל מצבו הנפשי או הקוגניטיבי – עם אסמכתא מגורם מקצועי בתחום הבריאות.
- התנאים בבית מסכנים את המטפלת או מונעים ממנה להיכנס, למשל אגרנות – אחרי בדיקה ודיווח של העובד הסוציאלי.
- מחלה מדבקת שבגללה מטפלות מסרבות לטפל – בתנאים מסוימים ובאישור זמני.
- אשפוז, כשאין מטפלת מטעם החברה או שהזכאי בטיפול נמרץ – לתקופת האשפוז בלבד.
- מצבי חירום – בהחלטת האגף.
- חולה הנוטה למות – עם אסמכתא רפואית.
ויש מצבים שבהם החוזר קובע שאין לראות בהם "העדר שירות זמין", למשל כשהזכאי מצהיר שהוא פשוט מעדיף כסף ולא שירות, או כשהוא מבקש שירותים שאינם בסל.
ומה עם המסלולים הרגילים לגמלה בכסף
חוזר 1538 עוסק במצב שבו אין שירות זמין. במקביל קיימות אפשרויות קבועות לקבל את הגמלה בכסף:
- ברמה 1 – אפשר לקבל את כל הגמלה בכסף, ללא תנאים.
- ברמות 2–6 – אפשר להמיר עד 4 שעות שבועיות לכסף, או עד שליש מהשעות באישור עובד סוציאלי.
- מי שמעסיק מטפלת צמודה – לפחות 12 שעות ביום, 6 ימים בשבוע, שאינה בת משפחה ומועסקת בחוזה בכתב – יכול לקבל את כל הגמלה בכסף.
המצב היום: העתירה לבג"ץ
בשנים האחרונות גדל מאוד מספר הזכאים שמקבלים גמלה בכסף בגלל העדר שירותים. חברות הסיעוד עתרו לבג"ץ נגד המדינה וביטוח לאומי בעניין הזה. על העתירה ועל מה שקרה בדיון כתבנו במאמר נפרד: העתירה של חברות הסיעוד לבג"ץ.
מה עושים בפועל
- לתעד את הקושי. כשחברת הסיעוד לא מצליחה לשלוח מטפלת – לשמור תיעוד של הפניות ושל התשובות.
- לצרף אסמכתאות מקצועיות. במצבים נפשיים, קוגניטיביים או רפואיים – מכתב מרופא או מגורם מקצועי.
- לפנות לביטוח לאומי ולבקש בדיקה של העובד הסוציאלי.
כל מקרה נבחן לגופו, וההחלטה מתקבלת לפי הנסיבות האישיות.
מקור: חוזר כללי 1538 של אגף הסיעוד בביטוח לאומי, "קריטריונים לקבלת החלטה על גמלה בכסף באין שירותים זמינים" (2.2.2021), ודף המידע של ביטוח לאומי על גמלה בכסף.